La médecine est un art : Leçon du covid 19

Cette période de pandémie et de confinement est propice à la réflexion. Exercer la médecine fut mon métier pendant 40 ans aussi ce covid 19 et ses interactions m’interpellent.
-       En tant que médecin que penser du diagnostic ? :
-       il semble relativement facile, vu le nombre de patients ayant décrit ce qu’ils avaient ou qu’ils ressentaient, de faire le lien de cause à effet entre ce que l’on peut constater et ce qu’ils décrivent avec la suspicion d’une infection à Covid 19, tout au moins pour les gens qui ressentent quelque chose ou ceux qui présentent des signes mesurables (ex température, pb dermatologiques, etc…)
-       Il faut bien évidemment ne pas se précipiter sur le diagnostic (le plus évident) et éliminer bien sur d’autres maladies pouvant donner les mêmes signes : un banal rhume, une bronchite allergique, etc..
-       Pour affirmer une infestation à Covid 19 nous pouvons faire un prélèvement sur la muqueuse (paroi de l’organe) infectée qui révélera la particule virale ou l’un de ses éléments ou procéder à une détection dans le sang des anticorps suite à l’infestation. Dans la limite de ces 2 examens : le virus peut se situer en dehors du prélèvement que nous avons effectué et les anticorps peuvent ne pas être apparus ou en dessous de la limite de la détection voir comme pour certaines maladies être lié à l’immunité cellulaire demandant des techniques particulières.
On peut également faire le diagnostic rétrospectivement suivant l’évolution du malade (d’où la nécessité en médecine clinique d’examiner et de rééxaminer régulièrement son patient et surtout savoir se remettre en cause… et  savoir l’écouter, l’entendre, le réécouter temps important et souvent négligé).
 
En médecine qui dit diagnostic dit traitement, car ce que demande notre patient c’est en principe de redevenir en bonne santé (j’ai dit en principe car certains – pas pour les maladies infectieuses : car l’interaction maladie patient société peut faire que ce patient trouve plus de bénéfice dans la maladie que dans l’absence de maladie…)
 
Le traitement : en principe ce devrait être simple. Soit on en connaît un et on le donne, soit on n’en connait pas et là ça se complique.
En l’absence de traitement bien défini (recommandation de l’académie de médecine) en principe rien n’empêche un médecin de prescrire à son patient le traitement qui lui semble le plus approprié (avec un prérequis : « primum non nocere » « d’abord ne pas nuire) avec toujours en balance le bénéfice/risque, toujours en accord avec son patient, son éthique, et… une part de prise de risque d’être en procès pour effet secondaire (ce qui peut en décourager bon nombre car les conséquences financières et la charge émotionnelle morale sont parfois suffisamment importantes pour conduire au suicide par culpabilisation morale ou à la ruine financière par condamnation pour lui et ses proches).
Ceci explique les avis divergents concernant le traitement du Covid 19. D’abord parce qu’on ne connait pas la physiopathologie de l’infection (en clair on ne connait pas les mécanismes qui conduisent à la dégradation du fonctionnement de certains organes et donc là où l’on pourrait agir pour anticiper, ralentir, stopper, réparer les effets néfastes et les conséquences de l’infection.
Là deux pratiques interviennent (en dehors de la recherche d’un vaccin qui comme dans toute maladie infectieuse permet au corps d’apprendre à contenir, combattre l’agent pathogène ici le virus Covid 19)
·      L’une ancestrale c’est l’observation : certains malades semblent épargnés par la maladie, d’autres très affectés. On regarde ce qui les différencie et on essaye de corriger la différenciation des très affectés (si l’on peut) pour les faire changer de catégories.
§   (ex : le confinement. On s’est aperçu très vite que les personnes isolées étaient peu touchées par les agents infectieux et que le contact avec une population nouvelle répandait chez celle-ci des maladies qui leur étaient inconnues tandis que eux « donnaient en échange » des maladies autres (ex l’épidémie de variole dans le « nouveau monde » et l’épidémie de typhus dans l’ « ancien monde » tout cela grace à nos conquistadors et la soif de l’or)
§  (ex : certains malades sont sous traitement particulier lorsqu’ils attrapent la maladie et l’on remarque que l’infection les touche moins que d’autres et là l’expérience du médecin « individu » est très importante car certains médecins utilisent des protocoles différents lors d’affections chroniques ou banales et ils peuvent observer les différences de réactions par rapport à d’autres confrères d’où ils peuvent tirer des conclusions :
or   nous soignons les mêmes « maladies » mais avec des habitudes de prescriptions différences, notre patientèle est sensiblement la même, nos résultats sensiblement le même (il n’y a pas un seul chemin qui mène au sommet) sauf en ce qui concerne la surinfection par un nouvel agent pathogène donc la divergence de résultat par rapport à ce nouvel agent infectieux c’est notre traitement différent d’où j’abandonne mon ancienne façon de procéder et j’essaye le traitement de mon confrère (il n’y a aucun risque pour mon patient mon confrère l’a déjà essayé sur bon nombre de ses patients : tiens ça marche mieux donc je change c’est de la médecine empirique parfois ça marche bien et bon nombre de traitements ont été découverts comme cela;
or   nous soignons les mêmes maladies avec les mêmes traitements chez ce qui nous semble une même patientèle mais les effets de mes traitements sont différents des autres : qu’est ce qui change ? Peut-être l’environnement, la nourriture, le génome ? on recherche et on voit. (attention de ne pas tirer des conclusions hatives des observations. Le coronavirus semble plus agressif en Europe en Italie en Espagne en France on pourrait dire : ce sont des pays où le vin est plus consommé, plus de religion catholique, etc… et conclure que le vin, le catholicisme ont un rôle dans la survenue de l’épidémie du Covid 19 (je vous rassure cette conclusion est fausse on s’est aperçu que l’épidémie dans la région de Bergame est liée au retour de Chine d’un nombre de personnes travaillant dans les industries textiles locales après le nouvel an chinois. Qu’un mach de foot opposant des Italiens de Bergame et une équipe Espagnole à eu lieu juste 1 mois avant l’explosion de l’épidémie, que le stade de Bergame était trop petit et donc que le match s’est déroulé à Milan mettant de nombreux supporters de Bergame en contact les uns et les autres dans des transports en commun « bourrés » avec des effusions de joie dans le stade, embrassades, serrages de mains puis le match fini tout le monde retourne au bercail avec le virus « dans ses poches » conclusion Italie très touchée, Espagne très touchée. En France une réunion d’Eglise Evangélique dans l’Est a rassemblé une communauté dispersée sur le territoire sur un temps suffisamment long avec moults embrassades accolades, et marques de sympathie puis après tout le monde regagne ses pénates avec « covid dans ses poches ». Ce ne sont pas les seuls modes de contamination, n’accusons pas le foot ou la croyance mais comme dans toute maladie contagieuse ce sont l’absence de distanciation sociale qui favorise sa propagation et autre particularité de ces « 3 peuples » ils sont chaleureux, ne peuvent pas vivre sans des contacts sociaux fréquents et nombreux bref ce sont des peuples où l’on est pas « distant » raisons pour lesquelles ils sont les plus frappés.
 
·      L’autre méthode de recherche d’un traitement c’est l’expérimentation c’est-à-dire la recherche : dans une situation donnée on traite les patients avec différents médicaments seuls ou associés sans que le médecin prescripteur sache ce qu’il donne, sans que le patient sache ce qu’il reçoit. Là vous voyez nous parlons de recherche avec un comité d’éthique, des protocoles soigneusement élaborés et des résultats où l’on essaye de supprimer le maximum de variables en dehors de la maladie et du traitement reçu nous sommes loin du médecin face à son patient dans une « urgence » de  prescription et lui exerce son art c’est-à-dire soigner avec ce qu’il sait, ce qu’il se doit de faire et de ne pas faire en son âme et conscience, avec un patient qui au long des années à tissé des liens de confiance, qui le connaît parfaitement et avec son consentement le plus éclairé possible sans non plus l’affoler qui pourra le suivre et le réexaminer pour corriger toute situation nouvelle. C’est un dialogue singulier, un exercice d’équilibre loin des schémas, des algorithmes dictés par des chercheurs qui parfois n’ont pas examiné des patients depuis des années mais dont les compétences sont dans leur domaine très importantes mais parfois sans « le bon sens de la terre ». Dans la recherche il y a aussi la méthode qui consiste à analyser les atteintes de l’agent pathogène, ses mécanismes, ses conséquences et après analyse voir sur quelle « chaîne de conséquence on peut agir , avec quelle molécule pour ralentir, bloquer (inhiber), réparer les actions néfastes. Là nous voyons que comme dans toute pathologie virale si on agit au plus près après le contact on diminue si on a « un antidote » la multiplication virale et sa diffusion (technique utilisé pour le VIH)
 
Vous l’avez compris « il n’y a pas de traitement miracle académique pour l’instant » mais il y a des espoirs de traitements et surtout les soignants sont pour la plupart des êtres empathiques, dévoués, courageux, infatigables car sinon ils ne pourraient jamais continuer sur le terrain et ils feront le maximum pour vous… Vous avez les arguments pour comprendre au mieux les stratégies des uns et des autres je pense (n’hésitez pas à corriger mes erreurs ou à demander des explications sur ce qui vous semble imprécis, incomplet, mal dit, inexact, farfelu en sachant que le meilleur moyen de vous protéger et de protéger ceux qui vous sont chers c’est respecter ce que vous demande les soignants : en période d’épidémie à la maison tu resteras si tu n’es pas indispensable mais si tu dois le faire sache que plus tu es jeune, plus tu es en bonne santé et svelte moins tu risques à circuler mais tu deviendras peut être contaminant donc tu ne dois rencontrer que des personnes comme toi : jeune, svelte et en bonne santé (nous les « vieux » on se confine jusqu’à ce que vous soyez tous immunisés et puissiez faire barrage à la maladie (c’est ce que j’ai compris de la politique actuelle : les jeunes au boulot et ils peuvent rigoler : ils risquent peu, les vieux au dodo et ils peuvent grincher : ils risquent gros ;-))) )

Patrick, ton article est sûrement intéressant sur le fond. Mais sur la forme, c'est quand-même un peu indigeste.

Transmettre ses émotions, son ressenti n’est pas facile et n’est pas écrivain qui veut. Transmettre son expérience, son vécu par un écrit est un exercice difficile beaucoup plus dur que dans un compagnonnage au quotidien. Pour moi qui n’est pas eu la chance de pouvoir transmettre ma façon d’exercer il m’est très difficile de voir la transformation de ma profession en des algorithmes et des arbres décisionnels. Il me semble que le relationnel de base de notre profession s’est volatilisé remplacé par des hommes robots et cette crise de santé montre à l’évidence que seul l’humain peut faire face et que seul l’humanité des professionnels ont permis de contenir la crise tandis que les décisions bureaucratiques mettaient en évidence leur grande incapacité à s’adapter, à innover, à être transparente.
Cette crise du covid montre que la santé ce n’est pas la rentabilité (système de santé américain, ni l’étatisation (système de santé chinois hyper étatisé) mais notre ancien système français la sécu solidaire non financière et heureusement pas encore complètement démantelée par une bureaucratie enarquienne - quand je parle de bureaucratie je ne parle pas bien sûr de tous ces employés de bureau au bas de l’échelle qui se dévoue chaque jour à des tâches peu gratifiantes avec des petits salaires pour permettre à l’immense machine de fonctionner et permettre à tous d’accéder au même soin tout en déboursant peu .
La crise du covid révèle que l’hôpital ce n’est pas une entreprise basée sur la rentabilité. Que toute société repose sur les « travailleurs à la base » . Que l’argent n’est pas le piler et le but ultime de notre existence. Que le « bonheur » repose sur la satisfaction des besoins fondamentaux par sur les superflus loin très loin de la culture envahissante des standards hollywoodiens, certainement plus proche d’un vécu paisible et harmonieux avec son entourage et une économie circulaire et durable.

Seuls les médecins peuvent juger de la bonne façon d'exercer la médecine...Les outils peuvent apporter une aide, mais ne remplaceront sans doute pas les médecins avant longtemps.